Solicitud ayudas afectados por meninngitis

Fondo de ayudas a los afectados por meningitis

AYUDAS ECONÓMICAS A LOS AFECTADOS POR MENINGITIS

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre del solicitante *

Apellidos del solicitante *

DNI/NIE

Descarga DNI/NIE solicitante

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Teléfono del solicitante

Email del solicitante

REPRESENTANTE LEGAL (Cumplimentar sólo cuando la solicitud se formule por persona distinta de la solicitante)

Nombre del representante legal

Apellidos del representante legal

DNI/NIE representante legal

Descarga DNI/NIE representante legal

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Relación con el solicitante

Descarga declaración judicial nombramiento representante legal

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Descarga declaración de incapacidad del solicitante

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Teléfono del representante legal

Email del representante legal

DATOS A EFECTO DE NOTIFICACIONES

Dirección postal *

CP *

Teléfono *

Ciudad *

Provincia *

Email *

OBJETO DE LA SOLICITUD

Tipo de ayuda que necesita (breve descripción) *

Descarga informe médico meningitis/secuelas meningitis *

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Importe de la solicitud en € *

Descarga presupuesto/factura servicio solicitado *

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SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA

¿Tiene reconocida la situación de discapacidad? *

Sí

Descarga acreditación discapacidad

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¿Tiene reconocida la situación de dependencia de grado III? *

Sí

Descarga acreditación Grado III dependencia

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Está en proceso de concesión de la condición de discapacidad *

Sí

Descarga justificante solicitud discapacidad

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Ingresos anuales del solicitante

Descarga renta 2021/certificado de ingresos

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DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR

¿Cuántos miembros componen la unidad familiar?

Descarga certificado de convivencia

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FAMILIAR 1

Nombre familiar 1

Apellidos familiar 1

DNI/NIE familiar 1

Parentesco con el solicitante

Ingresos anuales familiar 1

Descarga renta 2021/certificado ingresos Familiar 1

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FAMILIAR 2

Nombre familiar 2

Apellidos familiar 2

DNI/NIE familiar 2

Parentesco con el solicitante

Ingresos anuales familiar 2

Descarga renta 2021/certificado ingresos Familiar 2

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FAMILIAR 3

Nombre familiar 3

Apellidos familiar 3

DNI/NIE familiar 3

Parentesco con el solicitante

Ingresos anuales familiar 3

Edad familiar 3

Descarga renta 2021/certificado ingresos Familiar 3

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FAMILIAR 4

Nombre familiar 4

Apellidos familiar 4

DNI/NIE familiar 4

Parentesco con el solicitante

Ingresos anuales familiar 4

Descarga renta 2021/certificado ingresos Familiar 4

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FAMILIAR 5

Nombre familiar 5

Apellidos familiar 5

DNI/NIE familiar 5

Parentesco con el solicitante

Ingresos anuales familiar 5

Descarga renta 2021/certificado ingresos Familiar 5

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FAMILIAR 6

Nombre familiar 6

Apellidos familiar 6

DNI/NIE familiar 6

Parentesco con el solicitante

Ingresos anuales familiar 6

Descarga renta 2021/certificado ingresos Familiar 6

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FAMILIAR 7

Nombre familiar 7

Apellidos familiar 7

DNI/NIE familiar 7

Parentesco con el solicitante

Ingresos anuales familiar 7

Descarga renta 2021/certificado ingresos Familiar 7

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DOCUMENTACIÓN

Documentos aportados en virtud del art. 28. de la Ley 39/2015 en el que se reconoce el derecho de los interesados a "aportar cualquier otro documento que estimen conveniente"

Nombre documento 1

Descarga Documento 1

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Nombre Documento 2

Descarga Documento 2

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Nombre Documento 3

Descarga Documento 3

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Nombre Documento 4

Descarga Documento 4

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Nombre Documento 5

Descarga Documento 5

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